中药、天然药物注射剂标准过坎

　 《中药、天然药物注射剂基本技术要求》提出的安全性和有效性原则实际上也是质量标准研究的原则，药品标准的检测项目应与安全性和有效性有密切关联，否则其实际意义会大打折扣。

　中药注射剂是近代中药发展的新制剂，近年来，关于中药注射剂不良反应的报道，引起了社会的广泛关注，有的人甚至因此对中药注射剂乃至中成药产生了质疑。所以，建立对中药注射剂的评价原则成为一种迫切需要。前不久，业界期盼已久的《中药、天然药物注射剂基本技术要求》（下称《要求》）终于由国家食品药品监督管理局发布，在解读《要求》的过程中，笔者发现把握以下问题可能会对中药、天然药物注射剂的发展有重要意义。

　首先，“传统中医药理论和经验对中药、天然药物注射剂组成的配伍及配比的指导作用有限。”这是首次在规范性文件中提出的观点。中成药是近代中药的新发展，长期以来，我国对中成药的研究始终坚持以传统中医药理论和经验为指导，而忽略了中成药和临床传统中药（汤剂）的差别。众所周知，通过煎煮、口服认识中药的药性、剂量是主要的中药认识途径，而注射剂显然突破了这一传统途径，再以传统方剂理论来阐述中药注射剂组方的理、法、方、药就涉嫌形而上学和牵强附会。例如，清开灵口服制剂的功效为清热解毒、镇静安神。对温热病引起的高热不退、烦燥不安、咽喉肿痛、舌红或绛、苔黄、脉数者适宜；多用于湿热型肝炎和上呼吸道感染症。清开灵注射液的功效为清热解毒、化痰通络、醒神开窍。用于热病神昏、中风偏瘫、神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高烧以及脑血栓形成等征候者。显然，两类清开灵制剂的功效、适应症有较大差异。国家药典委员会组织编写的《药典临床用药须知》中，对两种制剂的处方药味功效解释完全相同，但在处方功效的确定上却大有不同，即药味的“君、臣、佐、使”关系完全相同，但“共奏”出的功效却不同，超出了传统中医药理论范畴，存在明显的矛盾，属于无理无论。《要求》根据中药注射剂的实际，提出了“有限”原则，符合中药发展的实际，符合中医药理论和实际发展的需要。

　其次，《要求》对临床研究具有指导意义。《要求》中指出：复方注射剂处方中如果包含已上市注射剂的处方，且其功能主治（适应症）与已上市注射剂基本一致的，应进行复方注射剂与已上市注射剂有效性和安全性比较的临床试验，新的注射剂疗效或安全性应明显优于已上市的注射剂。以上要求承认了处方一致而有效性、安全性有差异的可能。长期以来，人们认为只要处方一致，功能主治就也是一致的，进而忽略了不同工艺的存在。例如，六味地黄的各种口服制剂均折算为相同的药材剂量，而完全不考虑不同工艺对功效的影响，使得剂型的研究和生产规范变得流于形式。同一处方、同一剂型、同一工艺，假设药材也一致，如果因为生产设备和工艺细节不同，也会引起功效差异。如5吨和1吨药材的提取加热时间不同，药效就会存在差异，过滤设备也会对制成量等指标产生较大影响。对诸多不同的忽略使得中成药竞争激烈，陷入价格战之中。《要求》正视了这种差异，提出了“明显优于”的概念，这一做法有必要在中药注射剂管理中取得成功经验后推广到其他制剂。

　最后，《要求》还提到：注射剂批准上市后，药品生产者应根据其上市时的风险控制计划，认真进行相关研究工作，保证其临床使用的安全性和有效性。大多数药品上市后均存在风险，很多中药上市后缺乏临床再研究。

　　在临床使用中，多种中药并用、中西药并用的现象十分普遍，因此，上市后中药的再研究不仅是针对该制剂的单独使用，还应包括合并用药和扩大用药（年龄、剂量等）的情况。但是这种研究如何进行，《药品管理法》和现行的办法没有明确的规定。而且，上市药品的临床再研究不同于新药研究，受试者或被观察者的权益与新药研究的受试者有哪些不同、应遵从什么原则进行研究等均缺乏规范。最近，有报道称某地一女子因服用中药丸剂被哽死，其家属认为是药品说明书中“口服”的方法阐述不明确导致了患者服用不当。法院一审判决药厂承担20％的责任，赔偿5万余元。由此可见，企业应高度重视药品上市后的风险监测。

　　我们一方面难以容忍对中药的质疑，一方面又对中药存在的实际问题缺乏解决办法，因此适时的调整政策显得十分重要。《要求》提出的安全性和有效性原则实际上也是质量标准研究的原则，即药品标准的检测项目应与安全性和有效性有密切关联，否则其实际意义会大打折扣。