医院管理：“洋标准”之惑

　　近年来， 中国的医院管理中引进了大量西方发达国家的管理思想和方法。在全国范围内迅速出现了一些新的管理名词，如 ISO9000系列国际认证、JCI认证、TQM、QCC、医疗品质指标、临床路径、循证医学等，不少医院也开始用这些“洋标准”来进行管理规范。但是，在实践中发现，一些源于企业、来自西方的管理方法和管理技术并不完全适用于中国医院。有专家认为，全盘照搬国外医院的管理方法并不完全适应我国医院的实际。究竟如何看待 “洋标准”的引进和应用？本报邀请部分专家对此各抒己见。

　　“拿来”的洋方法有些水土不服

　　中国医院协会医疗质量管理专业委员会　　刘振华

　　近年来国内医院在质量建设中，学习引进了许多西方医院关于质量建设的理念和方法，有些在医院管理中被广泛应用。但是几年的实践证明，全盘照搬国外医院的管理方法并不完全适应我国医院的实际。

　　ISO9001国际认证 这是国外生产企业提高过程质量的一个方法，1987年被引入到医院管理。实际上此方法只是一种探索质量管理的方法。国内对这种方法的实际使用价值也一直在观察之中。与此方法类似的有ISO9002国际认证。由于医疗行业的专业特性及复杂性与制造业有很大的差异，因而欲把ISO9002品质保障系统运用在医疗行业，其困难度更高。曾有人认为建立ISO9002品质管理系统对医疗行业提升医疗品质、服务品质、降低医疗失误等会有非常大的帮助，而且相信它会在医疗行业大为风行，于是许多认证公司进入中国，实施强力的市场化运作，推行该系统。可是一些医院开展此项认证后表明，这类方法实际上并不能完全适合医疗工作。比如从制定程序到培训需要几个月的时间，要重新编写其工作程序，其作用主要在于提高人们的质量意识和按程序办事的观念。试想如果在认证过程中，人们的认识提高了，一时按程序办事，过后又放弃不用了，其作用和效果必然大打折扣。显然，其中不乏商业炒作的性质，对医院管理者而言，教训多多。

　　临床路径 临床路径最早称“关键路径法”，是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术。1990年，美国波士顿的新英格兰医疗中心将此用于健康照顾系统。

　　该医疗中心研究表明：低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床医疗行为有关。医疗服务标准化，可改进医疗效果，对某些病例住院期间按预定的医疗护理计划进行，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约医疗费用，当时取名“关键路径”。临床路径提出后受到美国医院界的重视和推广。临床路径的作用：一是可以规范医院人员的行为，在一定时间内落实诊疗计划，特别是对某些单纯性、常规性疾病可以达到缩短住院时间的效果。但是因为疾病是复杂的，患者的需求是多元的，如疾病的分期、就诊的时机不同等，致使还有一些复合性疾病无法用固定的方法驾驭。所以笔者认为，临床路径只能适用于某些单纯性病种，要广泛地应用不但有一定困难，而且没有必要。如果我们的医院强制性全面推广临床路径，就可能出现流于形式或自动流产的情况。

　　流程管理 是近年来医院管理学界热门话题之一，被认为是提高医疗质量的有效管理手段。它的核心是把原来的工作程序进一步固定化，更加严格地按照一定的流程办事。其目的是确定岗位，缩小编制，减员增效。作为西方现代生产企业的一个管理方法，它对我国医院质量建设能否有效还在研究观察之中。虽然流程可以根据实际情况制定，但实际的质量建设能否完全按照流程操作则是另一回事。因为生命和人文色彩异常突出的医院质量建设与管理，跟一般意义的现代生产企业质量建设与管理（如流水线作业）不能画等号。如果过分强调流程，就会使人陷入机械教条主义。我们非常期望对医疗质量管理设计科学的流程，使医务人员的医疗行为方便顺畅，从而保证患者在就诊过程中安全、及时、有效，但是这种流程的设计必须遵循业已长期形成的具有生命和人文色彩的医疗常规，没必要将其推翻而重新制定流程。

　　绩效管理 作为近年来的一个热点管理方法，绩效管理起步于20世纪初，形成于上世纪60年代、发展于80年代，奇怪的是21世纪的今天我们还将它奉为最先进的东西，以办学习班、介绍经验等方式大力倡导。其实，绩效的本质是把各个岗位上的工作效果用量化的方法进行管理，使其更有可比性，这当然有其可取之处。但是千万不可盲目地相信和夸大它的作用。因为绩效的关键是各项分数的制定要科学合理，它只是决定质量的外部因素和管理手段，并非质量管理的本质。

　　许多医院管理者把上述国外的管理方法，机械地、强制性地用于国内医院的质量建设与管理，却没有取得期望效果。原因在于：一些西方管理方法只是一种工具，工具可以相互借用，但是管理不是一种工具，它需要以自身的社会文化为基础进行借鉴、学习和提升。管理是一种文化，它有深刻的内涵，涉及广博的知识，绝不是学会了几个管理学的名词，制定了一个程序就能实现管理的目的。更何况，管理的最高境界是让被管理者自觉自愿地发挥主观能动性，心甘情愿地实施、践行管理目标和愿景。

　　JCI认证：没有必要全面铺开

　　沈阳医学院沈洲医院院长 冀慎泉

　　JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）认证标准始创于美国，注重以病人为中心的服务品质，虽历史不长，但此标准在国际上具有一定公信力。我国目前虽只有规模较大的少数医院进行了JCI认证，但已显现这是本土医院与国际接轨的一个较理想路径。

　　JCI的魅力在于对医疗细节的把握 JCI标准的368个标准和1035个衡量要素，涵盖了“可及与连续的医疗护理服务”、“患者与家属的权利”、 “感染的预防与控制”、 “员工资格与教育”等11个方面的内容。浙江大学医学院附属邵逸夫医院是中国内地第一家通过JCI标准认定的公立医院，由此医院的医疗程序实现了国际标准化，病人所接收的医疗服务也更加完善。比如在决定一个患者是否需要输液治疗的问题上，JCI赋予医生的权利受到严格控制，尤其是对抗生素类、麻醉类药品的使用，医生必须严格按照标准用药，克服了经验主义的片面性缺点，最大限度保护了患者的利益。

　　保证患者人身安全也是JCI标准的重要内容。医院有无火灾隐患？逃生通道是否通畅？就诊环境是否符合环保要求？出现停水、停电及突发公共卫生事件如何应对等等，都是JCI标准的细化条款。看似苛刻的要求，实际上体现出“以人为本”的医疗服务理念。

　　用细化的流程确保医患双方利益 JCI认证标准与传统的医院分级管理制度相比，更注重医疗品质。它从病人的角度出发，注重医院医疗质量的持续改善，而并非单纯地强调医院设备、床位数以及专家组成等技术指标上。

　　一直以来国内医院普遍存在的问题是：医院的床位利用不均衡，有的科室“人满为患”，有的科室“门可罗雀”。比如沈阳医学院沈洲医院是沈阳市心血管病医院，年心脏介入手术近2000例，虽然拥有5个心血管内科，但在每年心血管病高发季节还是无法完全满足患者就诊需求。而此时，外科和其他内科的患者量相对较少，会有部分闲置床位。按照JCI认证标准，医院的床位利用实行一体化管理，由床位管理中心对病床统一调配，就合理地解决了床位使用相对不足的问题。

　　如果能够完全按照JCI标准明确流程，除了可以及早发现并改进医疗流程缺陷，提高医疗服务效率外，医务人员还可最大限度地减少医疗差错事故的发生。比如按照JCI标准，外科手术流程中有个环节：手术前一天，手术医生必须和护士一起，到病房对患者的手术部位进行标识；病人进入手术室后，在其麻醉前神志清醒时，当主刀医师示意“Timeout”，手术室所有在场的医生、护士、麻醉师都要暂时停下手中的工作，一起核对病人姓名、病历号、手术名称、部位等，确认无误后才能开始手术。这和我国护理工作的“三查七对”有相似之处，但却更为细化。虽然执行起来比较繁琐，但却能最大限度地保护患者利益，同时也是对医护人员自身的保护。

　　JCI认证尚难全面普及 2005年8月，外资医院北京德安医院的开诊，拉开外资医院进驻中国的序幕。国内传统知名医院同外资医院相比各有优势，应该彼此间取长补短，但由于采用不同的认证标准，一定时期内难以量化比较彼此的优和劣。而JCI作为国际性认证，统一了标准，为医院间的横向比较提供了依据和公平的竞争环境。

　　从商业的角度来看, JCI认证使医院更容易获得外国保险公司的承保资质。从2008年北京奥运会，到2010年即将开幕的上海世博会，来到中国的外籍人士将越来越多。通过引进国际公认的JCI认证，可以打开国际医疗保险市场，使外国人在我国即可享受到和国外一样的医疗服务和医疗保险待遇。

　　JCI认证还可能拉动我国观光医疗市场的发展。观光医疗目前在许多医疗水平较高的发展中国家蓬勃发展。同发达国家相比，发展中国家的医疗费用相对比较低，对于国外的中低收入人群，到发展中国家治病也初露端倪，尤其在经济危机期间。如果国内的一些大型医院，通过采取JCI认证将取得海外患者的信任，一方面将树立医院的国际性地位，另一方面将吸引更多观光医疗患者。

　　JCI认证标准虽然对我国医疗市场有诸多益处，但按照我国目前的国情特点、医疗分布特点来说，尚难以全面普及，也没有必要全面铺开。我认为，JCI认证更适合于那些规模较大的省属、部属综合医院，特别是对于那些向国际医疗品质和服务看齐的医院或者直接为国际人士提供服务的医院，通过JCI先进的管理模式，可以争取到更大的发展空间，向具备国际服务能力型医院迈进。而地市级以下医院，可以一定程度地汲取JCI认证中的宝贵经验，灵活应用，持续改进，以更好地为国民健康事业服务。（本报记者阎 红整理）

　　师其法而不泥其方

　　中国医院协会副秘书长 张宝库

　　近几年来，现代管理科学理论和技术被广泛应用于我国医院管理领域，对促进我国医院的科学管理和医院现代化建设发挥了极其重要的促进作用。然而，必须要引起广大医院管理者高度重视的是，医院不论组织架构还是服务对象以及工作内容，与企业都有显著差异，即便是医院的管理和运营模式我国也与西方有很大不同。所以生搬硬套实不足取，只能汲取其原则和理念的精华，为我所用，不妨套用我国传统医学的一句箴言：“师其法而不泥其方”。

　　外部认证不等于内涵建设 虽然我国有许多医院引进了ISO9000质量认证的方法，也有的医院斥资接受了认证公司的认证，获得了ISO质量认证的证书。但是，对医院的质量管理发挥的实效如何？只有医院自己清楚。ISO9000是指由国际标准化组织（ISO）所属的质量管理和质量保证技术委员会ISO/TC176工作委员会制定并颁布的关于质量管理体系的族标准的统称。ISO9000族标准中既有用于指导企业建立质量管理体系并获取外部认证的标准（ISO9001：2000），也有用于指导企业自身强化质量管理的标准（ISO9004）。姑且不论医疗服务由于服务对象的个体差异性、服务方式的人文性、服务内容的多样性，难以标准化，即便是服务流程可以标准化，还有一个建立质量管理体系和自身强化质量管理的不同。如果有的医院只注重于获得外部认证，而忽视强化自身质量管理，建立一大套质量管理文件，但未能认真贯彻执行，甚至其质量管理文件本身在医疗服务过程中操作性就很差，很难落实到医疗服务过程中，那么其效果就可想而知了。

　　有的医院提出医疗服务“零缺陷管理”，理念是对的。但是高风险性是医疗服务的本质属性之一，对于一个高风险的服务项目来说，做到“零缺陷”几乎是不可能的。建立零缺陷的管理制度，实行医疗差错事故一票否决，往往导致医疗差错和缺陷层层隐瞒，一些问题不能及时纠正；有了教训不能充分吸取，同类错误反复出现，直至小错酿成大错，一错再错。与之相似的是，医疗服务质量过于强调高精度，采用6σ管理模式。有人过于强调实施6σ管理可以使产品或服务的缺陷降低到百万分之三以下。实际上，医疗服务要达到这个标准也是不现实的。国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5%～16.6%曾经发生医疗不良事件。美国医学研究所 1999年发表的《错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统》的报告中披露，美国每年死于医疗事故的患者有44000人，在死因谱中列车祸、肺癌、艾滋病之前。英国也有报告统计，10％的住院患者出现医疗差错，每天有100名病人死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。当然，在已经发生的医疗差错事故中有相当一部分可以通过强化质量管理加以避免，问题的关键在于采取哪些措施、运用哪些管理技术和工具、怎样运用这些技术和工具？

　　质量管理应考虑文化因素 首先要解决的问题是树立正确的质量文化。我们必须承认，医生和护士都是人，人非圣贤，孰能无错？我们的质量管理必须从这个基点出发，从确保避免医务人员犯错的系统设计、流程再造和手段入手解决问题。同时，一定要建立避免简单化地追究个人责任的管理思维，鼓励医务人员及时报告工作中的疏忽、差错和缺陷，建立有利于自由沟通的组织文化和工作氛围，使医务人员在出现不良事件时，能及时得到上级和同事的帮助，将问题消灭在萌芽之中。

　　近几年，美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）所实施的医院评审及其逐渐被国内医院所关注，继2003年中华医院管理学会翻译出版《美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）评审标准》（第2版）之后，2008年12月，中国医院协会又获得JCI独家授权，组织专家翻译出版了《JCI医院评审标准》（第3版）。这个评审标准从医疗可及性和连续性、患者与家属的权利、患者评估、患者治疗、麻醉和外科治疗、药品管理和使用、患者与家属的教育等方面提出了以病人为中心的标准，从医疗质量与患者安全、医院感染预防与控制、医院治理领导和管理、设施管理与安全、人员资格与教育、沟通与信息管理等方面提出了医疗机构管理标准，几乎涉及了医院管理的各个方面，可以说其提出的理念和原则乃至评估要点都极具参考借鉴价值。这本书也受到了广大医院管理者的欢迎。但是，是不是所有的医院都要完全照搬其具体做法，甚至花费重金去获取其认证？答案当然是否定的。

　　作为以提供医疗服务为主要职能的医院，其运营要受到外部环境的影响和制约。一个国家的政治环境（如医疗卫生政策、医疗保障制度等)、经济环境（国民收入等)、社会环境 (人口构成、价值观念等)、科技环境 (科技进步、创新能力等)都会对医院运营产生直接影响。除了我国医院的运营环境与西方国家不完全相同之外，患者和社会公众对医院的期望和对医疗服务的需求、医院运营和管理的固有模式也与其他国家存在差异。因此，我们必须立足中国国情，切合我国医院建设和发展实际，针对我国公众医疗保障的实际需求，坚持以病人为中心，借鉴国际上先进的理念和原则，建立我国特有的医疗质量保证和评价体系，保证医疗服务质量和患者安全。

　　洋为中用：在争论中实践

　　浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长 何 超

　　2003年，我们提出“把工作做成作品，将医疗疗进人心”作为邵逸夫医院的办院理念，其中心思想就是让病人能够得到最合理的治疗，最优的环境和最好的服务。根据这一理念，我们选择了JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）认证这一世界一流标准的现代医院管理体系，这两年来取得了很好成效。与此同时，JCI也引起了业内外的一些议论，有的认为这个体系已逐步被国内医院认可，也有人认为它并不完全适用于我国医院。

　　为什么选择JCI管理体系 首先要关注一个思想认识问题：JCI体系的核心是什么？是质量管理。而医院质量管理和一般意义上的医院管理是有差别的。我国目前绝大多数医院更多注重的是一般意义上的医院管理，这与质量管理有差距。目前许多医院的管理主要包含两个方面：一是经营，包括医院的财政收入、结余以及如何降低成本、加大药品差价、设备采购等；二是不断地扩大规模，包括从人员的规模到床位的规模，一直到房屋基本建设。但这并不等于科学的质量管理。

　　那么，什么是质量管理？我认为，一是对人的管理、培养、教育，这是基础，让质量合格的人来参与医院的运行。二是让有资质的合格人员做标准和程序所规定的精细化工作。一般管理可以是宏观的、粗放的，质量管理却必须注重细节，注重程序，注重标准。所以，真正意义上的医院质量管理是有能力的、符合标准的人员在完整体系下能够完成任务，而目前许多医院对这一点关注得不够，其实这样的管理理念才是真正地对病人负责。更重要的是，质量对整个医院管理是个核心。

　　JCI的理念具有普适价值 JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，它注重的是理念与观念的更新，可以概括为“质量与安全是核心，工作流程是重心，细节管理是特色”。

　　JCI的核心是医疗质量与医疗安全，其基本理念是基于促进质量与病人安全持续改进的原则。这个体系的第一目标，就是不要伤害病人，安全第一，因此从病人入门诊、入院治疗，一直到出院，体系都制定了一系列的规定动作来规范所有医疗行为，非常具体。根据JCI精神，规定了医生的权限，即你能做什么，不能做什么。其目的，就是为了病人在医院内能得到同质服务，即无论你找哪位医生看病，都能得到同样水平、同样质量的服务。我们医院许多医生到美国通过JCI认证的医院去进修，都有一个共同的感受：美国医生以不对病人造成伤害为第一要务，首先考虑的是“我的医疗行为是否会伤害到病人”？在这种思想的指导下，促使质量标准不断地改进和提高。

　　在实施JCI过程中，我院全体员工都建立了这样的意识：“流程是管理的重心”。JCI更多关注的是流程及构建流程的出发点和目的，不是关注你“做什么”而是关注你“怎么做”，不只是关注结果。如某一项手术，用什么方法、设备？在什么条件下做？这和国内的等级医院评审中主要着重于结果的考核是有区别的。

　　在邵逸夫医院有一句座右铭：“病人来到医院，所有合理要求都应得到满足”。这同样来自于JCI的理念。而需求的满足，就是通过无数细节来实现的。在JCI管理体制下，从每一个医生护士，到每一个勤杂工，都能讲出他的工作程序以及程序中所包含的所有细小环节。

　　医院是为病人服务的，对任何病人，医疗行为和医疗动作的标准一致，不管医院大小，一个标准，不分等级，这就是JCI的精髓所在。从这个意义上说，JCI适合所有医院，它的理念、方法等具有普适性，且以法律、法规为准绳，与我国社会形态、文化背景及现行体制没有冲突，即不受地理、文化和体制的影响。因此，我们认为没有什么客观的因素阻碍采用这个标准。

　　重要的是洋为中用 2007年5月17日在邵逸夫医院通过国际JCI组织评审时，一位国内知名大医院的院长向担任评委的台湾万芳医院副院长朱子斌问道：“为何在台湾像荣总医院、长庚医院、台大医院等规模较大、级别很高的著名医院没有申报JCI评审？”朱子斌的回答是：“JCI评审并不完全取决于医院规模的大小和级别的高低，JCI给我们带来的不仅仅是硬件的建设，不仅仅是测评分数的通过，也不仅仅是一张证书。”

　　我很同意这个观点，每个医院都可以对JCI的标准进行选择，将JCI的普适性与自己医院的具体情况结合起来，这也是一种“洋为中用”。至于搞不搞评审和认证是另外一回事，因为我们引进任何一种管理体系的目的在于提高医院的质量管理水平和服务水平，而不单纯是为了取得一张证书。JCI也一样，它提供给你指导思想、理念、观点、方法以及解决问题的措施，只要你掌握了它的核心思想，你就会有创新的思路和做法。（通讯员俞志新 本报记者李水根整理）

　　工业化提升了现代医疗管理

　　安徽省立医院院长 许戈良

　　近年来，风起云涌的各种管理培训班为中国的医院管理者引进了大量的西方发达国家的管理思想。在全国范围内迅速出现了一些新的管理名词，如JCI认证、TQM、QCC、医疗品质指标、临床路径、循证医学等。

　　标准化、规范化管理是一种进步 就目前我国医院管理水平，引进和参考发达国家一些医院的做法，应该是快速提升水平的捷径之一。虽然，在消化吸收的过程中会遇到很多问题，也可能会给临床带来一些程序上的繁琐，增加医护人员的工作量。但是，随着经验的积累，不断优化，最终将形成中国特色。

　　从工业的发展史来看，医学的进步与工业化的进程密不可分。目前，我国的工业化水平、自主创新和对世界的影响力与美、英、日等发达国家还有距离。工业化的进程曾经极大地提高了一些国家的经济实力，同样也推动了现代医学的快速发展，工业化的发展模式也是现代医学发展的基本模式。工业化的特点是产业化、专业化，医学的发展也逐步向专业化、集团化方面发展。工业化的质控标准已经迅速地走向了标准化、规范化管理的道路，出台了一系列的ISO，包括9000、9001、2000等，包括药厂的GMP认证系统等。这些管理措施使得工业产品质量得到大幅度的提升。现代医学的管理模式同样也迅速受到影响。美国的JCI医院质量认证系统，欧洲的医院ISO9001标准等等，都促使发达地区和国家的医院管理和服务水平大大提升。我国目前出台的2008版《医院管理指南》也是这种思想的雏形。在北京、广州、浙江、上海等一些大城市和大医院都开始尝试模仿ISO 9001和JCI管理的认证模式，先后出台了内科、外科、影像、药剂、消毒、院感等部门和科室的质量控制程序、医疗、护理服务过程控制程序、不合格控制程序等。工业化的进程不仅影响着现代医疗技术的发展，而且影响到现代医疗的管理，在发达国家是这样，在我国也很难例外。

　　规范统一的流程有益于医院管理升级 我国的医院管理近十年有了很大的变化，管理理念和管理手段有了较大的进步，医院的医疗质量和医疗安全都在不断的提升。但是，我们管理层的高级管理专家绝大多数仍然来自于临床一线。作为管理者，他们很少有人上岗前受过专门、系统、严格的管理培训，却统领着各大医院的生命脉络。因此，快速掌握先进的管理理念和手段至关重要。

　　我国这些年虽然陆续出台了许多诊疗标准、技术操作规范，但是在实际工作中还是存在着许多的问题。比如我们和发达国家的最大区别之一就是典型疾病认识和管理，在发达国家十个不同的医院或不同的医生可能会出现一个相同或相近的治疗方案，但是，在我们这里，不同的科室、不同的治疗组、不同的医生可能会出现十种不同的方案，甚至同一个治疗组不同的医生都会出现不同的治疗方案，这就是发达与不发达的区别之一。因为，我们缺少规范的约束。固然，人的天性喜欢自由，不希望受束于别人。但是一个严格的纪律和规范的流程是一个国家、一个企业或一个单位能够迅速发展的必要前提。

　　我们今天所实行的单病种临床路径就是以一种计划经济的模式来规范过于市场化的医疗行为，用一种约定来规范每一个人，提升我们的服务能力和管理水平。虽然很粗浅，很不成熟，但却是一种雏形。

　　通过管理教会我们的医务工作者学会尊重别人同时获得别人的尊重，获得社会对我们行业的尊重，使病人开始享受医疗的过程。在不断完善我们的管理思想和方法的过程中会逐渐改变我们原有的思维模式和管理习惯。通过长期的坚持和训练，也许我们会养成一种新的习惯。