加强健康保险经营规范化标准化

　　日前，中国保监会人身保险监管部负责人就《健康保险管理办法》的有关问题回答记者提问时指出，这个《办法》是我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章，对于促进健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境，都具有十分重要的意义。

　　这位负责人指出，《办法》对健康保险业务经营做出全面而系统的规范，从产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和再保险等方面确立了我国健康保险经营的基本制度，将极大地提高我国健康保险经营的规范化和标准化程度。《办法》凸现了专业化经营理念，强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护，也有利于产品创新，统一了包括专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等健康保险业务的监管尺度，加强了保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，注重商业健康保险与社会基本医疗保险的衔接，有利于改善健康保险的经营环境。

　　在促进健康保险专业化经营方面，制定了一些具体举措：一是规范了健康保险专业化经营的基本条件。包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。　二是进一步推进了产品专业化。规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。三是进一步推动健康保险专业化队伍的建设。要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员。

　　在促进产品创新方面，一是增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。二是突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。三是突出医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。

　　关于保险公司与医疗机构的合作问题，他指出，医疗保险很容易在医疗机构的诱导和病人的无限需求下，增加不必要、不合理的医疗费用，使保险公司实际赔付率将大大提高。可以说，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。为了解决这个问题，《办法》主要提出了三项措施：一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识的核保人员和核赔人员。二是在服务网络上，保险公司可以建立指定医疗服务机构网络。三是在医疗服务管理方面，保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理。