防错法实现“零缺陷”

　　20世纪70年代，日本丰田汽车公司一位名叫Shigeo Shingo的工程师，创立了Poka-kah（日文意思是防范差错）质量管理方法，它能够防止因人为错误而导致的产品质量缺陷。如今，防错法在中国的一些企业已经应用，并取得了明显的成效。本文作者结合工作实际，介绍了防错法的一些方法，希望质量同仁深入探讨。

——编者

　　20世纪60年代初，当零缺陷管理大师克劳士比提出“零缺陷”思想时，并没有想到它能成为风靡世界的质量管理思想，如今，“零缺陷”已从制造业扩大到工商业的所有领域。

　　防错法也是“零缺陷”思想的精髓。应用防错法，制造“零缺陷”产品已经成为企业的共识。防错法的核心思想是：以人为本、预防为主、差错是可以避免的、“零缺陷”是可以实现的。实践表明，日本一些企业应用该方法，已经达到5.5个西格玛以上水平，取得了显著成效。

　　对我们航天制造企业而言，制造“零缺陷”产品不是时尚而空洞的口号，而是我们应树立的质量理念和追求的质量目标，是需要通过实实在在防错工作来实现的。

认识差错

　　在生产过程中，我们总是不断地告诫操作人员要细心和专心，并通过培训和惩罚来避免错误的发生，但实践证明，这些防范措施并非长期有效。

　　我们知道，任何产品和服务都是经过人、机、料、法、环、测、信息等要素之间的整合后形成的，任何一个环节出问题都会导致差错的产生。而所有环节中，人是占主导地位的，也是最容易出错的。

　　通常，我们把人为差错分为人为技能差错、人为规则差错和人为知识差错。人为技能差错主要是由于操作者操作技能不熟练或不会，导致出现问题。人为规则差错主要是由于操作者不按规则来指导操作所致。人为知识差错主要是由于操作者对操作对象的原理和相关知识不了解或知之甚少所致。

不良案例防错

　　克劳士比曾说过，“基本上没有什么事是新的，差不多每件事都曾被做错过。”应该总结过去做错的事例，从中吸取教训，找到预防措施，防止不良再次发生，进而持续进行预防性质量改善，实现由事后处理向事前管理转变，才能摆脱被动“救火”局面。

　　因此，进行问题案例教育是最好的防错法。

　　系统整理和总结过去的操作问题，在工作中要注意知识积累，注重收集缺陷并建立缺陷数据库，通过统计分析，找出薄弱环节，制定预防措施，持续进行日常教育和基础培训。通过选取典型的不良案例，在车间、班组的管理看板上进行展览，配以图片和文字说明，甚至可以展示不良品的实物，实施有效的质量教育和质量培训。

　　通过经常性地对生产过程中出现的质量问题通进行疏理、分析和总结，找出每一种质量问题的主要原因和预防对策，以看板、实物和书面材料等方式展现出来，教育班组每名员工，了解质量不良的种类、原因和预防措施，不断提高工序的质量保证水平。

源头设计防错

　　随着自动控制技术和计算机技术的发展，防错法的应用更加普及和广泛，一些企业开始从设计源头开始采用防错设计。

　　从设计、制造过程工艺上采取措施，使产品具有自动防错能力，就能从根上防止出错的机会。比如利用人工智能和计算机技术，使一些新的设计具有自动纠错能力，对于操作的正确性进行实时的检测判断，发现错误立即停止并自动报警，通知操作者出错的地方，直至操作者纠正了错误，下道工序才继续执行。

　　再如强化“备灾”管理，利用自动硬件和软件判别比较技术，在出现错误时启动备份系统。

　　最主要的一点，加强质量培训。员工只有了解产品在设计阶段的一些基本技术和原理，才能更清楚地了解加工装配的工艺流程、上下工序的关系和要求、本工序的质量控制点等内容，尤其是加工难点和关键点，才能提高对产品技术的把握水平，保证产品不出错。

DFMEA过程防错

　　心理专家分析发现，人有疏忽、错觉、侥幸和偷懒四大天性。所以，在生产过程的质量管理中，不但要加强员工质量意识教育，同时还要通过技术的方法，通过硬件来保证安全、质量和效率，减少对员工意识和能力的过度依赖。

　　做好防错工作的秘诀在于检查每个过程，找出每个可能发生错误的机会。尤其对关键重要工序（难度大、易出问题的工序）要进行事先预测、分析，对每个可能发生错误的机会进行重点防范、重点监控，事前设定防错方案。对于常见病、多发病、重复发生的问题，要从技术上采取防错装置或措施，降低对人的依赖性，防止人为责任问题的大量产生。

　　对于新产品，进行过程失效模式分析（DFMEA）方法是一种可靠性的方法，它是通过揭示对产品生产过程中可能出现的质量问题进行分析，找出预防性措施不力、风险程度最高的潜在故障（或失效）模式（可能出错的事件），发现产品过程的薄弱环节，并对此采取针对性的事前预防措施加以控制改善，从而降低质量问题出现的风险。

　　在一些型号产品投产前期，产品实现策划阶段，一般由型号技术负责人召集工艺技术、质量工程师等人员组成跨系统的小组开展DFMEA，最终措施经过评审，落实在工艺文件或操作指导书中，指导产品生产，减少过程出现故障和失效。

　　对于在制品已经发生的问题，可通过“三检制（自检、互检和专检）”和不合格品三级审理制度处置，并在此过程中制定纠正措施和预防措施。

“三防”防错法

　　在生产现场和管理工作中采取“三防”防错法，即防错、防误和防呆三类措施，也是减少出错率的有效方法。

　　“三防”既有操作手法的区别，又有内在的本质联系。

　　防错是采取措施防止操作人员在作业过程中由于各种原因造成操作错误并产生后果。

　　经常有人抱怨干活越多出错的机会也越多，“人非圣贤，孰能无过”，我们如果积极从本质上寻找并采取足够的防错措施，降低人为犯错的机会，就能确保“做得最多的人错的并不多”。

　　防误是防止操作人员在作业过程中由于操作的失误而影响其他环节或产生不良后果。经常发生的失误有动作失误和意识失误，有的只是产生影响没有产生不良后果，它与防错有点相似但不完全相同。比如因为更换元器件，不小心把旁边导线烫伤，这是失误；而要更换电阻却把电容给拆下，这属于错误操作。

　　防呆就是通过采取措施防止人或过程出现呆的状态，也就是要消除扯皮现象和管理盲区，保证信息沟通，确保运行顺畅。

　　在“5S”活动中推行“三防”，效果会更佳。主要方法总结起来就是领导重视、每月检查评比考核、发动基层全员改善、宣传造势小改则奖。通过缺陷库建立防错措施，通过防错措施的实施，实现真正的预防在先。

　　防错法的全面应用和实践是推进和实现制造“零缺陷”的有效途径和具体举措，只要持之以恒，以“严、慎、细、实”的作风抓好落实，在产品研制全过程树立“零缺陷”的意识，开展防错意识教育和技巧训练，实施全员全过程防错，产品制造“零缺陷”的目标就一定能够实现。

　　（作者单位：中国航天时代电子公司二〇〇厂质量处）