谁的责任?!

一、两个真实的故事
1．清华某教师去西单民航售票厅购买到南昌的机票，程序很简单：填购票单、交单、取票、付款，很顺利。第二天到机场却未能登机。，理由也很简单，机票是去南通而不是去南昌。事后，老师虽然得到道歉、退票，但已付出昂贵的机会成本。
2．某火车站附近一列火车正在抢修。检修人员正忙得满头大汗，另一列火车却突然冲上来。惨剧在瞬间发生，一百多人的死伤造成一百多个家庭难以愈合的伤痛。据说，造成这起恶性事故是由于一位新来不久的大学生没有将站台上有车检修的信息及时通知调度。一个可能有为的小伙子因此而被判重刑。

二、常识的判断
以上两个故事，第一个时有发生，很多人都遇到过，无不气愤。分析原因：当事人只有两个，程序简单，购票者填单，购票。如果文字记录无误,责任肯定在售票员。
第二个属恶性重大事故，究其原因是未执行制度。典型的违规操作，责任者仍然在操作者。但是，此类事故显然会令火车乘客胆战心惊：众多乘客的生命难道仅系于操作者的一念之差或者一个错误操作?!

三、专家的统计分析
美国著名质量管理专家戴明(Deming)根据大量质量事故的统计结果指出：“在生产中出现质量问题，工人的责任只占10-15％，85-90％是管理系统出了问题。”
让我们就以上两件事验证专家的结论。
如果我们把原因分析的思路转向管理系统就会发现，第一件事的错误虽然与操作者有关，但更主要的原因还在于联网购票的打印系统设置。当时机票打印的地名仅有汉语拼音字母，没有汉字，对于不熟悉拼音的人来说，识别就成为困难，因此错误频出。
第二个故事的原因也应归结于管理系统，首先就是权限设置有问题，凡是易造成重大事故的操作和场所，应有制约系统，不是也不应“由一人决定一人操作”，而是“使一人决定一人操作实现不了”。就设备、装置而言，应考虑“闭锁”和“预警”装置，使无法实现误操作。

四、质量管理体系的数据分析和持续改进
越来越多的企业建立了质量管理体系，并且按照质量管理体系标准的要求建立了数据分析系统。企业一般把不符合项和不合格品列在需要“确定、收集和分析”的数据之首，数据统计显示，对于服务业违规操作所占比例较大；对于制造业不合格品所占比例较大。进一步的分析说明，企业所发现的绝大部分问题出在操作者身上。这一分析结果往往导致针对操作者的纠正措施，或者简单地扣奖金，或者干脆下岗。这些处理措施是否能够使不符合，或不合格下降?是否能够减少质量成本?可能不会。
事实上，如果我们分析操作者的心理，谁愿意被处罚，被判罪?!谁不心疼钱?!
谁不考虑面子?!但一些不符合，或不合格的产生的确是操作者难以避免的。如前述购票系统，如果机票上的目的地不是汉语拼音而是汉字，至少购票者能够一目了然。试想，民航部门若考虑与国际接轨，将目的地换成英文，则出错的机会可能更多，因为公众的识别系统必须适应公众的识别能力。这是管理策划的问题而不是处理几个售票员的问题。
一般来说，管理者所作的工作是让别人去操作，出现操作错误的机会极少。但管理者策划和决策的错误，或管理系统在某个环节上的不完善所造成的损失却绝对不是与操作失误等量齐观的。
我们的企业，尤其是国营企业，长期以来实行的是行政管理，这种管理体制使各级管理人员形成对上级服从和对下级管制的管理理念和习惯方法。这种管理思维和管理方法与市场经济讲究效益的管理是不相适应的。
管理体系是一个系统，八项管理原则要求：管理的系统方法。为了落实这一基本原则，管理体系的整体设计在：整体分工上，要求职责明确；整体协调上，要求内部沟通；方法上，提供了数据分析；岗位配置上，要求设置管理体系的专职人员(或专职部门)、管理者代表、内审员队伍；具体活动安排上，要求定期的内审和管理评审；凡此种种的管理体系设计就是为了使企业能够实现系统的策划、系统的反思、系统的改进。
管理者应该尽快转变观念——转变管理层只“管”下属而忽略管理系统调整的传统思维定式。管理者应该借助数据分析，将目光转向管理体系的持续改进，以系统的观点和系统的方法分析统计数据，为质量管理体系寻找持续改进的机会。否则管理体系的实施只是在照猫画虎，管理体系一年又一年地维持，只是在应付市场要求的一张“证书”。
随着，企业走向市场，企业家们考虑的焦点逐渐聚中在企业的效益。向管理要效益不是企业家的空谈，而是企业家的核心竞争力。同样，管理体系是否出效益，取决于企业家管理理念的转变。